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申込希望コースが決まりましたら、以下のフォームよりお申込手続きをお進め下さい。
お申込み手続きを進めるにあたり、デポジットをお支払い頂きます。デポジットは、クレジットカード(推奨。学校からの入学許可書が、より早く受取れます。)もしくは銀行振込にてお支払い頂けます。 なお、コース開始日の4週間前、もしくはそれ以降にお申込みされた場合は、コースお申込み時に受講料全額をお支払い頂いております。 また、学生ビザの申請が必要な方の場合も、コースお申込み時に受講料全額のお支払い頂きます。 それ以外の方に関しましては、デポジット以外の残額は、コース開始日の4週間前までにお支払い下さい。
デポジット(もしくは受講料全額)の入金が確認された時点で、正式な学籍登録及びホームステイなど滞在先の手配が開始されます。
*クレジットカードでお支払いの場合、1.5% のカード手数料がかかります。
コースお申込に関して、なにかご不明な点があれば、
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よりお気軽にお問合せ下さい。
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男
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郵便番号
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国名
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日本
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アイスランド
アイルランド
アメリカンサモア
アメリカ合衆国
アラブ首長国連邦
アルゼンチン
アルバ(オランダ自治領)
アルバニア
アンギラ(イギリス属領)
アンティグァ・バーブーダ
?アンドラ
イギリス
イギリスインド洋領
イスラエル
イタリア
ウクライナ
ウルグアイ
エストニア
エルサルバドル
オーストラリア
オーストリア
オランダ
オランダ領アンティル
ガイアナ
カタール
カナダ
キプロス
ギリシャ
キリバス
グアテマラ
グアドループ(仏領)
グアム(米領)
クウェート
グリーンランド
グレナダ
クロアチア
ケイマン諸島(英領)
コスタリカ
コロンビア
サウジアラビア
サンピエール・ミクロン諸島
サンマリノ
ジブラルタル(英領)
シンガポール
スイス
スウェーデン
スペイン
スリナム
スロバキア
スロベニア
セルビア・モンテネグロ
セントクリストファー・ネイビス
セントビンセントおよびグレナディーン諸島
セントヘレナ島(英領)
セントルシア
チェコ
チリ
デンマーク
ドイツ
ドミニカ
ドミニカ共和国
トリニダード・トバゴ
トルコ
ニカラグア
ニューカレドニア(仏領)
ニュージーランド
ノーフォーク諸島(オーストラリア領)
ノルウェー
バチカン市国
パナマ
バハマ
パラオ
バルバドス
ハンガリー
バーミューダ(英領)
バーレーン
ピトケアン諸島(英領)
フィジー
フィンランド
プエルトリコ
フェロー諸島(デンマーク領)
フォークランド諸島
ブラジル
フランス
フランス領ギニア
フランス領ポリネシア
ブルガリア
ブルネイ
ブーベ島(ノルウェー領)
ベネズエラ
ベラルーシ
ベリーズ
ベルギー
ボスニア・ヘルツェゴビナ
ポルトガル
ホンジュラス
ポーランド
マーシャル諸島(米自由連合)
マカオ
マケドニア
マヨット島(仏領)
マルタ
マルチニーク(フランス海外県)
ミクロネシア(米自由連合)
メキシコ
モナコ
モルドバ
ラトビア
リトアニア
リヒテンシュタイン
ルーマニア
ルクセンブルク
レユニオン島(仏領)
ロシア連邦
ワリスフツナ諸島(仏領)
英領バージン諸島
香港
台湾
大韓民国
中国
南アフリカ共和国
南極
仏南方領
米領バージン諸島
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1942
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1952
1953
1954
1955
1956
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
国籍
- 以下よりお選び下さい -
日本
------------
アイスランド
アイルランド
アメリカンサモア
アメリカ合衆国
アラブ首長国連邦
アルゼンチン
アルバ(オランダ自治領)
アルバニア
アンギラ(イギリス属領)
アンティグァ・バーブーダ
?アンドラ
イギリス
イギリスインド洋領
イスラエル
イタリア
ウクライナ
ウルグアイ
エストニア
エルサルバドル
オーストラリア
オーストリア
オランダ
オランダ領アンティル
ガイアナ
カタール
カナダ
キプロス
ギリシャ
キリバス
グアテマラ
グアドループ(仏領)
グアム(米領)
クウェート
グリーンランド
グレナダ
クロアチア
ケイマン諸島(英領)
コスタリカ
コロンビア
サウジアラビア
サンピエール・ミクロン諸島
サンマリノ
ジブラルタル(英領)
シンガポール
スイス
スウェーデン
スペイン
スリナム
スロバキア
スロベニア
セルビア・モンテネグロ
セントクリストファー・ネイビス
セントビンセントおよびグレナディーン諸島
セントヘレナ島(英領)
セントルシア
チェコ
チリ
デンマーク
ドイツ
ドミニカ
ドミニカ共和国
トリニダード・トバゴ
トルコ
ニカラグア
ニューカレドニア(仏領)
ニュージーランド
ノーフォーク諸島(オーストラリア領)
ノルウェー
バチカン市国
パナマ
バハマ
パラオ
バルバドス
ハンガリー
バーミューダ(英領)
バーレーン
ピトケアン諸島(英領)
フィジー
フィンランド
プエルトリコ
フェロー諸島(デンマーク領)
フォークランド諸島
ブラジル
フランス
フランス領ギニア
フランス領ポリネシア
ブルガリア
ブルネイ
ブーベ島(ノルウェー領)
ベネズエラ
ベラルーシ
ベリーズ
ベルギー
ボスニア・ヘルツェゴビナ
ポルトガル
ホンジュラス
ポーランド
マーシャル諸島(米自由連合)
マカオ
マケドニア
マヨット島(仏領)
マルタ
マルチニーク(フランス海外県)
ミクロネシア(米自由連合)
メキシコ
モナコ
モルドバ
ラトビア
リトアニア
リヒテンシュタイン
ルーマニア
ルクセンブルク
レユニオン島(仏領)
ロシア連邦
ワリスフツナ諸島(仏領)
英領バージン諸島
香港
台湾
大韓民国
中国
南アフリカ共和国
南極
仏南方領
米領バージン諸島
パスポート番号 (未取得の方は、「未定」とご記入下さい)
母国語
第一(第二)外国語
電話番号(自宅)
電話番号(勤務先)
電話番号(携帯)
FAX
E-mail
E-mail
(確認のため再入力して下さい)
アレルギーはありますか?
はい
いいえ
アレルギー詳細
喫煙しますか?
はい
いいえ
趣味
緊急時の連絡先(実家など)
滞在先(ホームステイ)について
ホームステイでの滞在をご希望の方は、以下の項目もご記入下さい。語学学校がホームステイ先を選出する際、参考とさせて頂きます。
喫煙家のいるホストファミリー宅での滞在は可能ですか?
はい
いいえ
ペットのいる家庭での滞在は平気ですか?
はい
いいえ
他の学生もいる家庭でのホームステイは可能ですか?
はい
いいえ
小さい子供のいる家庭での滞在は平気ですか?
はい
いいえ
アレルギー、ベジタリアンなど、食事に関する特記事項はありますか?
はい
いいえ
食事に関する詳細
到着日時の詳細 (既に確定していれば)
既に航空券を予約している方のみご記入下さい。まだ飛行機チケットの手配をされていない方は、語学学校からのコンファメーションがあるまで、航空券の手配をお待ち頂くことをお勧め致します。
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到着予定時刻
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フライト番号
利用航空会社
搭乗地
空港送迎サービスについて
送迎サービスなし
空港送迎サービス (到着時) - サウスハンプトン イーストリー
空港送迎サービス (到着時) - ヒースロー or ガトウィック
保険
追加オプションとして、病気、事故、損害賠償をカバーする、海外保険にご加入頂けます(1.49ユーロ/日)。また、万が一のキャンセル料金をカバーするキャンセル保険も、受講料全額の6%の料金にて、ご加入頂けます。
保険
Dr. Walter 海外保険 (
補償内容と規定
)
キャンセルの為の保険 (
補償内容と規定
)
貴方の英語力
スピーキング
非常に高い
高い
中級
低い
非常に低い
リスニング
非常に高い
高い
中級
低い
非常に低い
リーディング
非常に高い
高い
中級
低い
非常に低い
ライティング
非常に高い
高い
中級
低い
非常に低い
その他
その他希望事項/ご質問などありましたらご記入下さい。
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に関して一読の上、同意します。
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